1. 引言
根据世界卫生组织(WHO)的规定，男女双方若并无不愿生育的愿望，同居一年以上，有正常的性生活且均未采取避孕措施，仍未受孕称为不孕症(infertility) [1]。不孕症已成为全球性的健康问题，据统计，有13%~15%的夫妇存在不孕现象[2]。不孕症大致分为排卵功能障碍(例如多囊卵巢综合症、卵巢早衰等)，子宫因素(内膜病变、宫腔黏连等)，输卵管因素(输卵管阻塞、积水、功能异常等)，宫颈因素(解剖结构问题等)以及免疫因素(抗精子抗体等)。其中，输卵管性不孕系列中最常见的输卵管阻塞性不孕(tubal obstructive infertility TOl)占总发病率的67% [3]。不孕症的广泛发展带给女性，家庭以及国家的影响是巨大深远的，诸如心理压力，情感危机，经济负担，使生育率屡降不增，人口老龄化加重，甚至医疗资源压力，非法代孕黑色产业链的催生等等。目前西医治疗该疾病多通过药物干预，手术操作，以及辅助生殖技术三种方式。其中药物干预手段局限于药物不良反应，促排卵药物长期使用易引发卵巢早衰(POI)，下丘脑–垂体–卵巢轴(HPO轴)负反馈机制易受到干扰等；手术操作可以修复部分输卵管异常结构使排卵通畅，但手术创伤可能降低卵巢储备功能，增加异位妊娠的风险；辅助生殖技术目前远未达到普及阶段，价格高昂，活检操作可能导致胚胎发育潜能下降。因此，如何安全科学有效低成本地改善和治疗不孕症成为现代女性生殖健康的关键问题。
丛慧芳教授，全国第一批优秀中医临床人才，国家临床重点专科带头人，黑龙江省名中医。丛慧芳教授梳理古籍经典结合多年临床和教学经验总结指出，先天禀赋不足或后天饮食失宜，情志失常，起居不慎均可引发肝、脾、肾等多脏受累，生痰，致瘀，化火，侵犯带脉，即所谓“痰瘀带脉”，气血不畅，冲任不足，以致不孕。故丛慧芳教授形成了一套以补虚开瘀，祛痰活血为要诀的治疗大法，兼顾针药结合及健康管理，现将丛老师基于“痰瘀带脉”理论论治不孕症的临证经验分享如下。
2. 何谓“痰瘀带脉”
2.1. 肾虚为痰瘀之始
2.1.1. 肾虚生痰
肾乃先天之本，主一身水液代谢，行封藏之功，司生发蒸腾之职。肾精化生肾气，肾气则分阴阳，其中特性温养、推动的肾阳(即命门之火)温煦全身，成为肾之气化蒸腾作用的能量来源；特性宁静、制约的肾阴濡润遍身，滋养全身脏腑。元阴元阳藏居于肾，肾气充盈则肾精自满，阴阳调和，肾气亏虚则肾精枯乏，阴阳乃伤。
肾阴衰微，原本体内阴阳平衡的局面骤然打破，阴不制阳，阴火亢盛，燔灼内里，炼液成痰。臧达德于《履霜集·卷一虚痨吐痰论》中云“若阴水不足，阴火上炎……腥秽稠浊，甚则有带血而出者。”[4]
肾阳有伤，温煦推动之力减弱，一身之气周行受阻。常说气能行水，亦能摄水，故气弱则无力收摄，水液横流，上犯于肺则累唾成痰；下及于肾、膀胱则小便清且有沫。陈士铎在《辨证录·卷之九·痰证门》中云“人有水泛为痰，涎如清水……岂知肾寒而精变为痰乎？”[5]
2.1.2. 肾虚致瘀
王清任《医林改错·下卷》有云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”元气，又称“原气”，禀受于先天肾精，依赖后天水谷精微充养，为人体生命活动的原动力，具推动、温煦、固摄之能。《难经·六十六难》云：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。”其通过三焦布散全身，循行于脉外，为脉道之气的根本。若先天禀赋不足、后天失养或久病耗伤，其中就包括肾虚，均可致元气亏虚，其“动而不息”的推动功能减弱，无力鼓动脉中气血正常运行。所谓“气为血之帅，血为气之母”，元气充盛时，通过宗气“贯心脉以行血气”，推动血液在脉道中循行不休；若元气虚衰，则宗气不足，血行动力匮乏，渐成“气虚推动无力”之病机，故而血行不畅，脉道艰涩，出现瘀血之象。加之元气虚弱日久，脉道气血运行严重阻滞，影响其他脏腑正常生理功能，肝失疏泄，血虚无以充养肾精，肾虚更甚；瘀久化毒，损伤肾元，肾虚更甚；旧血不去，新血不生，脾失健运，肾精生化乏源，肾虚更甚。
2.2. 肝脾为痰瘀之基
2.2.1. 肝主疏泄失常：痰瘀同源的初始病机
肝为“刚脏”，主疏泄、调气机，体阴而用阳，其功能失常是痰浊与瘀血内生的关键启动环节。肝失疏泄则气机郁滞，《黄帝内经·举痛论》云：“怒则气上……思则气结”，气机郁结可致血行瘀滞，导致“气滞血瘀”。肝郁日久化火，火热灼伤血脉，血液黏滞度增高，《血证论·脏腑病机论》谓：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，反之则血受热灼而稠浊，涩滞成瘀。
肝之疏泄功能失常可致全身气机郁滞，三焦作为水液运行的通道，其通利依赖于气机的调畅。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，肝郁气滞则三焦水道不利，水液输布障碍，聚而为湿，湿聚成痰。肝经“循喉咙之后，上入颃颡”“过阴器，抵小腹”，其循行路径与津液代谢密切相关。肝郁气滞可致循行部位(如胸胁、少腹)的津液输布异常，出现局部痰湿阻滞，如梅核气(痰气搏结于咽喉)、瘰疬(痰核流注于颈项)等。在中医理论中，肝脏的疏泄功能对维持机体气机运行和津液代谢具有重要调控作用。当情志因素导致肝失疏泄时，出现气机郁滞的病理状态，进而影响津液的正常输布。这种气机不畅与津液代谢障碍相互作用，致使水湿停聚而生痰浊。而痰浊形成后又会进一步阻碍气机运行，二者相互影响，形成难以自行缓解的病理循环[6]。
2.2.2. 脾主运化失司：痰瘀生成的核心根源
脾为“后天之本”，主运化水谷与水湿，其功能失常是痰浊内生的“源头”，亦为瘀血形成的重要基础。素问・至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚则水湿不化，聚为痰湿。脾主升清，脾虚则清气不升、浊气不降，水谷精微不化，反成痰浊，《临证指南医案·痰》载：“脾失健运，饮食不为肌肤，变为痰浊”，强调脾在痰浊生成中的核心作用。脾脏作为后天之本，承担着化生气血的重要生理功能。当脾脏功能虚弱时，可导致气血生化不足，进而引发气虚的病理状态。这种气虚的病理变化会进一步影响血液的正常运行，表现为推动无力、血行不畅的临床特征。《灵枢·刺节真邪》曰：“气虚者，脉虚”，脉虚则血行艰涩，久生瘀血。脾位于中焦，为气机升降的枢纽，主运化水液，与水液的代谢密切相关，与内湿的形成密不可分，如《素问·至真要大论》说“诸湿肿满，皆属于脾”。[7]脾主统血，脾虚统摄无权可致出血，离经之血留滞体内即为瘀血，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证》谓：“从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明”，虽论衄血，亦隐含脾虚出血致瘀之理。
2.3. 带脉为痰瘀所藏所伤之处
带脉为奇经八脉之一，起于季胁，横向环绕腰腹，状如束带，具“约束纵行诸脉”、“固摄下焦气机”之职。《傅青主女科》云：“带脉者，所以约束胞胎之系也”[8]，其生理功能依赖肝之疏泄、脾之运化、肾之封藏所化生的气血津液濡养。从循行看，带脉与足少阳胆经、足厥阴肝经相交会(《灵枢·经别》载“足少阳之证，绕髀入毛际，合于厥阴”)，并通过“带脉穴”联络脾胃经气，构成其调节气机升降、维系下焦平衡的经络基础。朱丹溪所云“痰挟瘀血，遂成窠囊”为丛老师所推崇，丛老师认为痰浊瘀血二邪极容易侵犯带脉，造成痰瘀带脉，从而损伤脉络，阻滞气机，为妇科疾尤其PCOS及不孕症的关键因素[9]。
痰浊作为病理产物，个性重浊，常阻滞经脉，干扰经气运行，即“气滞则胀”。另能影响带脉约束功能，导致腰腹坠胀等症状。痰性属阴，易困遏阳气，带脉失于温煦，功能减退，阳气不展，则又加重痰浊阻滞，故痰浊极易损伤带脉。
瘀血作为病理产物，其性凝滞，易干扰气血运行。“瘀血在经，则络脉阻滞”，瘀血导致带脉经气不通，失其“总束诸脉”之功。经气不畅，通行受阻，自然经脉失于濡养，日久带脉受损严重，生理功能失常，可出现腹型肥胖、月经不调、下肢痿软等对应症状。痰瘀损伤带脉的本质是“有形之邪阻滞无形之气机，络脉不通致奇经失养”。其病理机制以肾虚总起，肝脾功能失调为基础，以痰瘀阻滞带脉络脉为关键环节，最终导致带脉约束、固摄功能失常。
3. 从痰瘀带脉论不孕症病因病机
3.1. 胞宫气血失和，胎元失养
带脉与胞宫紧密联系，丛慧芳教授从几十余年临床工作中分析总结所得，痰瘀带脉所致胞宫失养的病理因素为：脉络阻滞，气血乖乱。痰浊与瘀血阻滞带脉，可引发气机升降失常。其中清气不升可致胞宫失于温煦濡养，浊气不降则促使痰浊瘀血病理产物进一步蓄积，形成恶性循环。痰瘀之邪停留带脉，阻滞冲任二脉，一方面可导致胞宫血海蓄溢失调，出现月经周期紊乱、经闭乃至不孕；另一方面，胞宫气血运行不畅，日久可凝聚形成癥瘕结块。带脉冲任阻滞状态下，血液既无法循经下行至胞宫，亦难以回归十二正经循环体系，进而引发全身气血运行紊乱，致使胎元无以获得充养，最终难成胎孕[10]。
3.2. 生殖功能紊乱，冲任受损
冲任二脉与女性生殖功能的内在关联，深植于中医“奇经八脉”理论思想，“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，固有子”《内经》点明冲任二脉具有调节气血及生殖的作用，冲任受损与否直接影响女子的月事和受孕[11]。“冲为血海”指冲脉起于胞中，汇聚十二经气血，为月经来潮与胎孕提供物质基础；“任主胞胎”则言任脉循行于小腹正中，与足三阴经交会，主司阴精津液，维系胞胎发育。两脉皆起于胞宫，与肝脾肾三脏经络相通(如冲脉与足少阴肾经相并而行，任脉与足厥阴肝经交会于曲骨)，其生理功能依赖于脏腑气血的充养与调畅[12]。傅青主在《傅青主女科》中阐释：“带脉者，所以约束胞胎之系也，带脉无力，则难以提系”[8]，指出带脉通过固摄下焦气机、调节气血升降，保障冲任二脉的气血运行规律。临床可见，带脉健旺则冲任气血循行有序，月经周期如常；若带脉失约，则冲任气血紊乱，引发生殖功能异常。
3.3. 痰浊瘀毒内蕴，生殖之精损伤
痰瘀阻滞下焦带脉，日久可化热化毒，形成湿浊瘀毒之邪。湿浊瘀毒内蕴，既可损伤胞宫脉络，导致胞宫湿热瘀阻；又可影响肾精肾气，致肾精不充，肾气不足。湿浊瘀毒损伤生殖之精，使卵子质量下降，或精子难以在湿热瘀阻之环境中正常存活、游动，精卵难以结合，故而不孕。
肾主生殖，“卵子”属肾中“天癸”范畴。“经原非血也，乃天一之水，出自肾中”，《傅青主女科》曾有云[8]，认为月经的产生与肾中所藏的天一之水有关，月经正常是女性生育的重要条件，从侧面反映了肾与生殖之精(类似现代所说的卵子)的密切关系，肾中精气充足，才能保证月经正常，进而为卵子的正常发育和排出提供物质基础。湿浊瘀毒损伤肾精，导致“天癸衰少”，卵子发育失于濡养，表现为卵泡过小、形态不规整、排卵障碍等，提高了不孕症的罹患风险。
4. 从痰瘀带脉论不孕症治则治法
4.1. 未病先防，健康宣教
“不治已病治未病”乃是重要的中医经典思想，首次由《黄帝内经》提出，“邪风之至，疾如风雨……其次治五脏。”本意为病邪入里往往迅疾如风，不及反应，若是不及时将病邪扼杀在萌芽未盛之时，就会十分麻烦，此即所谓“未病先防，既病防变。”[13]
丛慧芳教授认为，做好健康宣教是减少现代女性不孕症的一项重要且意义深远的手段。通过各种媒体，影像资料，线下宣讲和线上推广，向广大青年女性或是备孕期女性提供一个认识不孕症，预防不孕症的机会或者平台。重点强调广大女性提高预防意识，日常规律作息，清淡均衡饮食，保持精神安和，注意养肝补肾，以及对家属的额外健康教育等。注重养生保健，在还没形成病邪之前关注身体和精神的调养和预防，谨和五味，起居有常，饮食有节，顾护脾胃等。顺应四时，春生夏长，秋收冬藏，在春天散步外出，在夏天运动锻炼，有助于肝气生发，元气鼓舞[14]。气血通达，冲任安和，真正预防不孕症一系列病机演变和病邪的产生。
4.2. 祛痰活血，通利带脉
痰湿瘀血阻滞带脉，带脉生理功能异常，影响冲任气血充盛，经血运行不畅，导致诸多妇科疾病如月经量少，月经后期，痛经等乃至不孕症。临床上丛慧芳教授多用完带汤配伍薏苡仁、泽泻等清利下焦湿热，同时谨遵《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之。”辅以温热之药譬如干姜、肉桂等，若患者素体阳虚，水湿不化，刚好对症，通过温肾助阳，提高机体温化之功，得以清除痰湿。血瘀尤甚者，丛慧芳教授首先详细分析患者素体情况，若是面色无华，口唇淡白的血虚血瘀证患者，多施以补阳还五汤配合四物汤进行治疗；腰膝酸软，冷痛者，予以杜仲，巴戟天温肾强腰；夜不能寐，夜尿频多者，多配以何首乌，沙苑子以安神收涩。多种药物配伍，精准辩证，对症下药，临床上取得了可观的疗效反馈。
4.3. 调和肝脾，补虚开瘀
丛慧芳教授多年临床观察发现，部分PCOS及不孕患者会存在肥胖的情况，即所谓《素问》中“脾肾气虚，运化输布失司，清浊相混，不化精血，膏脂痰浊内蓄”之证。肝脾失和，枢机不利，气机升降失常，丛慧芳教授认为，治疗本证，不可只见痰瘀互结，执着于化痰祛湿，应要眼界开阔，寻找根源，即藏于表象内部的肝脾不和，肾气虚弱，并着手施药予以治疗。丛师常使用小柴胡汤和肾气丸再根据不同情况进行加减。其中小柴胡汤和解少阳，通利胆与三焦，三焦为气机，水液，精血通行之处，沟通内外，亦传水谷。二者肝胆互相表里，同主疏泄，故而应用疏肝利胆之小柴胡配以益肾补髓之肾气丸，再加附子肉桂散寒通阳，同时也具有温化痰湿，布散阳气之效[15]。同时针对患者情况进行加减，气滞严重加木香，香附；夜卧不安酌加龙骨牡蛎镇静安神。
4.4. 针刺皮埋，安和冲任
研究表明，针灸治疗可从多点位改善不孕症患者的症状，其中包括调节内分泌，改善卵巢功能，影响卵泡周围毛细血管支配神经等，显著提高妊娠率[16]。大量文献研究资料均有证实，配合其他疗法例如穴位埋线可以增强治疗效果，缩短治疗周期，减少费用负担和治疗压力等。丛慧芳教授亦使用针灸皮埋配合口服汤药治疗，贯彻其“针刺皮埋通其脉”之思想中心，《黄帝内经》中“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通”之思想渊源。临床上常选用主穴：带脉(双)、维道(双)、五枢、章门(双)、天枢(双)、关元、气海、肾俞(双)。配穴：中脘、阴陵泉(双)、梁丘(双)、血海(双)、三阴交(双)、丰隆(双侧)。印证了丛教授应对不孕症“补虚开瘀，祛痰活血”之中医治法要诀。
5. 验案举隅
患者周某，女，28岁，以“未避孕而未孕3年”为主诉，前来就诊，12岁月经初潮以来月经稀发，未经系统诊治，近3年月经3~5个月一行，因婚久不孕，曾就诊于多家三甲医院，诊断为PCOS，予以达英-35、克龄蒙等激素药物治疗，停药后无自然行经，现该患停经3个月。平素情志不悦，烦躁易怒，胸闷善太息，口干口苦；咽中如有异物感，咳之不出咽之不下；腰酸膝软，手足不温，体倦乏力；大便或泄泻或粘腻难下，滞而不爽；舌体瘦小，色淡黯，舌尖及右侧舌边可见蚕豆大青紫瘀斑瘀点，苔腻；脉沉涩，尺脉沉而不可及。双侧输卵管造影正常，配偶精液常规未见异常，B超提示多囊。既往史：无药物过敏史，无甲状腺、肾上腺等内分泌疾病及传染性疾病；婚孕产史：婚后3年有正常性生活，未避孕而未孕；父亲高血压史，母亲糖尿病史；个人史：嗜食肥甘厚味，体重偏胖，体毛浓密；工作压力大严重睡眠不足，有久坐久视习惯。西医诊断：不孕症，多囊卵巢综合征；中医诊断：月经后期，不孕症。治法：补虚开瘀，祛痰活血。
2020年3月7日一诊，患者经期刚过，近日情绪急躁尤甚，腰膝酸软明显，治疗：内服中药处方：柴胡桂枝汤合肾气丸加减。
熟地10 g 山药30 g 山茱萸15 g 泽泻10 g 茯苓10 g 柴胡30 g 黄芩10 g 党参15 g 白术10 g 桂枝15 g 白芍15 g 生姜10 g 大枣10 g 甘草10 g 丹参10 g 炙麻黄5 g。7剂，300 ml水煎服，日一剂，早晚分服。中成药：调经助孕颗粒口服，日两次。穴位埋线：带脉(双)、维道(双)、五枢、章门(双)、天枢(双)、关元、气海、肾俞(双)、中脘、阴陵泉(双)、三阴交(双)。
2020年3月22日二诊，患者自述腰膝酸软症状明显改善，情绪稍有平和，近日睡眠欠佳，夜尿频多，夜梦纷纭，纳谷不香，时有便溏。舌暗，舌边尖红，苔薄白，脉沉弦。予以丹栀逍遥散加龙骨50 g，牡蛎50 g，合欢花15 g，远志15 g。7剂，300 ml水煎服，日一剂，早晚分服。中成药调经助孕颗粒，用法同前。
2020年4月20日三诊，患者诸症减轻，倦怠乏力等症状消失，嘱患者中成药继续服用，注意调养精神，平和心态，忌生冷油腻刺激，谨和五味，服药两周即可停药，随访2月，未见异常。
2020年7月9日四诊，患者停经34天，自测血HCG为110.2 IU/L。自诉心情愉悦，纳可寐可，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦滑。后中西药安胎至孕12周颈后透明带扫描检查正常，转入产科产检，2021年4月21日顺产健康男婴。撰写本文前该病例患者已知情并签署知情同意书。
按：该患者平素嗜食肥甘厚味，贪凉饮冷，加之平素久坐少动，体内痰湿瘀血阻滞带脉，久瘀伤阳，生活作息不规律，肾精亏耗，一派痰瘀互结，肾虚中阻之象。又冲任失调，肝脾不和，以致情志异常，烦躁易怒，肝气郁结，脾失运化，故有中医“梅核气”之征象。丛慧芳教授四诊合参，明确指出治疗以“补虚开瘀，祛痰活血”为大法，一诊口服中药给予柴胡桂枝汤合肾气丸，中成药调经助孕颗粒，配合穴位埋线，共主“调和肝脾，补虚开瘀，通达经脉”之功。二诊患者稍有心神不宁，予以重镇之药以安神，保证睡眠充足平稳，对患者的恢复有着促进巩固之效。三诊患者诸症均已好转，辅以调经助孕颗粒以营养胞宫，通畅带脉，安和冲任，加以安慰患者，引导患者精神放松，故而胚胎可成，胎孕可凝。
6. 结语
基于“痰瘀带脉”理论探究女性不孕症的病因病机以及治疗，常常与痰湿瘀血壅盛堆积阻塞带脉有关，给予了对该病发病机制，常见症状的较好解释，为临床上辩证思路和治疗方案提供了全新的思路，为从“痰瘀带脉”入手治疗女性不孕症提供了思想源泉和理论支持。
经过思路探索，丛慧芳教授认为，不良生活习惯导致的痰浊瘀血等病理产物侵犯带脉，而带脉作为一身纵行诸经的约束受此影响巨大且广泛，病理产物下注胞宫，气血冲任通行受阻，胞宫失养，此为不孕症发生的关键因素。治疗时当以补虚开瘀，祛痰活血为首要任务，兼以调和肝脾，安和冲任。此外应做好“治未病”思想的普及，提高青年及备孕期女性防治不孕症的思想意识，从根源上拦截不孕症发生的萌芽和态势。本研究结果显示，痰瘀带脉理论对于女性不孕症的预防和治疗具有重要的临床指导意义，对于不孕症的发生机理与治疗提供了关键的全新的思想路径。
NOTES
*通讯作者。