1. 引言
慢性盆腔炎是育龄期妇女的常见病、多发病，指的是女性生殖器及其周围结缔组织出现的慢性炎症[1]。临床主要表现为下腹疼痛，腰骶胀痛、带下量增多。如若没有得到及时的治疗，可能会导致月经不调，盆腔黏连，甚至影响受孕能力[2]。目前，临床上的主要治疗方式是使用甲硝唑等抗生素药物[3]。然而，该病发病机制复杂，抗生素作用靶点单一[4]，且易造成耐药性[5]，治疗效果尚不能令人满意。中医药具有辨证施治、多靶点治疗的独特优势，多项研究已经表明中西医结合治疗可协同增效[6]。慢性盆腔炎的中医辨证分型通常可分为湿毒蕴盛型、湿热瘀结型、寒湿凝滞型、气滞血瘀型等，其中湿热瘀结最为常见[7]。近年来，中医护理和治疗慢性盆腔炎的疗效越来越受到关注和认可[8]。本研究旨在探究集中药足浴、穴位贴敷、饮食管理、情志调节为一体的中医特色护理方案在湿热瘀结型慢性盆腔炎的临床应用效果。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
选取成都中医药大学附属医院2020年1月至2024年11月收治的200例慢性盆腔炎患者为研究对象，按照1:1的比例随机分配至试验组和对照组。所有患者均签署了知情同意书。该临床试验已经获得成都中医药大学附属医院伦理委员会批准。
2.1.1. 纳入标准
(1) 符合《中华妇产科学》慢性盆腔炎诊断标准[9]；(2) 中医分型符合《中药新药临床研究指导原则》中的湿热瘀结型[10]。
2.1.2. 排除标准
(1) 处于妊娠期及哺乳期；(2) 急性盆腔炎患者；(3) 存在子宫内膜异位症、妇科恶性肿瘤、血液系统疾病等影响研究结果判断的疾病；(4) 严重原发疾病，如存在心脏、脑、肝脏、肾脏等重要脏器损伤。
2.2. 治疗方法
2.2.1. 对照组
对照组采用西医的常规护理，包括甲硝唑片抗感染(月经期结束后开始口服，一次0.2 g，一天3次，治疗时间为21天)、健康宣教、卫生护理等。
2.2.2. 试验组
在对照组基础上联合中医特色护理方案干预。具体为：(1) 中药足浴以及穴位敷贴治疗：采用苍术、败酱草、黄柏、炒薏苡仁、大血藤、丹参、红花、延胡索、乌药等各等分加工成中药细粉或制成膏剂穴位贴。足浴时，将中药粉装入无纺布袋内放进足浴桶内，倒入开水，双脚放于桶上方热气熏蒸，待水温降至38℃至43℃时将双脚放入桶内进行足浴。每次足浴时间一般为30至40分钟，泡至后背感觉略潮或者额头出汗为度。每日1次，治疗时间为21天。同时，在三阴交、阴陵泉、中极贴敷穴位贴，每天1次，贴敷4至6小时后揭除，治疗时间为21天。患者足浴或穴位贴敷的总治疗次数小于18次将被定义为依从性差，违反试验方案。(2) 中医饮食管理：饮食以清淡为主，鼓励患者进食鱼腥草、薏米、莲子、山药、苦瓜等清热祛湿的食物。(3) 中医情志调节：说理开导法，加强患者对慢性盆腔炎的认识，使其不因担心病情而情绪过于波动；移情易性法，如通过看剧、下棋、太极拳等转移注意力，解除患者思想负担；情志相胜法，根据五行相克理论调节情绪，如五行音乐疗法。
2.3. 观察指标
2.3.1. 临床疗效
参照《临床诊疗指南·妇产科学分册》疗效判定标准[11]。显效：临床症状基本消失，B超显示包块、积液消失。有效：症状显著改善，包块、积液与治疗前相比缩小或变少 > 50%。无效：未达到以上标准。总有效率 = 显效率 + 有效率。在基线、治疗结束后1天进行评估。
2.3.2. 中医主症评分
依据《中药新药临床研究指导原则》[10]，对慢性盆腔炎的主症及其严重程度进行评估。症状按无、轻度、中度和重度分别记0、2、4、6分[12]。在基线、治疗结束后1天进行评分。
2.3.3. 炎症因子水平
于基线、治疗结束后1天采集患者晨起空腹血样，使用酶联免疫吸附法检测患者血清肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素-6 (IL-6)水平。
2.4. 随机化和盲法
由第三方的统计学家按照区组随机化方法生成组分配信息[13]，并密封在不透明的信封中。患者按入组的先后顺序依次领取信封，获得分组结果。通过上述方法将患者随机分配至试验组和对照组各100例。由于中药足浴联合穴位贴敷治疗进行双盲试验非常困难，因此本研究是开放标签的，患者和护理人员都知道分组情况。为了减少偏倚，结局评估者对组分配不知情。
2.5. 样本量的计算
本研究的主要结局指标是临床疗效的总有效率。根据既往研究报道[14]，对照组的总有效率约为79%。根据我们的临床经验，预计试验组能将总有效率提高15%。使用PASS软件计算样本量，结果为每组需要89例(双侧α = 0.05，1 − β = 0.85)。再考虑到10%的预期脱落率，调整为每组100例患者。
2.6. 统计学方法
所有结局指标分析基于意向治疗原则的全分析集，定义为所有随机化的受试者。对于主要结局还进行了符合方案集分析，定义为按照既定试验方案完成治疗的受试者。主要结局缺失使用最差情况(无效)进行填补。其余结局指标缺失值均使用末次观察值结转法进行插补。分类数据采用频率(百分比)表示。中医主症评分、炎症因子水平中的各个连续型数据指标经ShaPiro-Wilk检验均符合正态分布，因此均采用均值 ± 标准差表示。使用SPSS软件(28.0版)进行数据分析。采用χ2检验比较总有效率的组间差异。协方差分析比较中医证候评分、炎症因子水平相对于基线变化的组间差异。此模型以相对于基线的变化为因变量，组别为自变量，基线值作为协变量。所有显著性检验均为双侧检验，P值 ≤ 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般资料与试验完成情况
试验组年龄24至63岁，平均年龄(36.37 ± 6.15)岁，病程0.5至3.5年，平均病程(2.21 ± 1.38)年。对照组年龄20至57岁，平均年龄(36.48 ± 5.85)岁，病程0.5至3.5年，平均病程(2.17 ± 1.56)年。两组的一般资料具有可比性(均P > 0.05)。试验组和对照组各100例患者开始了既定方案的治疗，分别为94名和99名患者完成了治疗。试验组6名脱落的患者中，1名因个人原因中途自行要求退出，2名因穴位贴敷后发生皮肤瘙痒而停止使用，3名因依从性差而被排除。对照组1名患者失去访问。
3.2. 临床疗效
如表1所示，基于全分析集分析显示，对照组和试验组的总有效率分别是81.0%和93.0%，率差为12.0% (95% CI：2.6%至21.5%，χ2 = 6.366，P = 0.012)。基于符合方案集分析，对照组和试验组的总有效率分别是81.8%和94.7%，率差为12.9% (95% CI：3.0%至22.7%，χ2 = 7.600，P = 0.006)，这与全分析集结果相一致。
Table 1. Comparison of treatment outcomes between two groups of patients with chronic pelvic inflammatory disease [n (%)]
表1. 两组慢性盆腔炎患者疗效比较[例(%)]
分析集 |
组别 |
例数 |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效 |
全分析集 |
试验组 |
100 |
39 (39.0) |
54 (54.0) |
7 (7.0) |
93 (93.0) |
对照组 |
100 |
32 (32.0) |
49 (49.0) |
19 (19.0) |
81 (81.0) |
符合方案集 |
试验组 |
94 |
38 (40.4) |
51 (54.3) |
5 (5.3) |
89 (94.7) |
对照组 |
99 |
32 (32.3) |
49 (49.5) |
18 (18.2) |
81 (81.8) |
注：全分析集中，试验组和对照组各1例结局缺失。缺失值均使用无效进行了填补。在符合方案集中，无结局缺失。
3.3. 中医主症评分
如表2所示，相比于基线，试验组在中医主症(下腹疼痛、腰骶胀痛、带下量多)的积分降幅均高于对照组。试验组三个主症的总评分相较于基线下降了7.16分，对应的下降百分比为61.2%。与之相比，对照组下降了5.50分，对应的下降百分比为46.7%。试验组比对照组多降低了1.65分(95% CI：1.14至2.16，P < 0.001)，对应的下降百分比差异为14.5% (95% CI：9.7%至19.3%，P < 0.001)。
Table 2. Comparison of traditional Chinese medicine main symptom scores before and after treatment between two groups of patients with chronic pelvic inflammatory disease (Mean ± Standard Deviation)
表2. 两组慢性盆腔炎患者治疗前后中医主症评分比较(均值 ± 标准差)
主症 |
组别 |
基线 |
治疗结束 |
变化均值 |
组间差异 |
P值 |
下腹疼痛 |
试验组 |
3.96 ± 1.56 |
1.54 ± 1.20 |
−2.40 |
−0.62 |
<0.001 |
对照组 |
3.86 ± 1.69 |
2.10 ± 1.31 |
−1.78 |
腰骶胀痛 |
试验组 |
4.04 ± 1.50 |
1.58 ± 1.11 |
−2.48 |
−0.64 |
<0.001 |
对照组 |
4.14 ± 1.59 |
2.28 ± 1.36 |
−1.84 |
带下量多 |
试验组 |
3.90 ± 1.59 |
1.64 ± 1.15 |
−2.28 |
−0.40 |
0.004 |
对照组 |
3.98 ± 1.46 |
2.08 ± 1.27 |
−1.88 |
主症总分 |
试验组 |
11.90 ± 2.86 |
4.76 ± 2.49 |
−7.15 |
−1.65 |
<0.001 |
对照组 |
11.98 ± 2.85 |
6.46 ± 2.41 |
−5.50 |
3.4. 炎症因子水平
如表3所示，相比于基线，试验组TNF-α和IL-6水平的降低幅度均大于对照组。TNF-α降低幅度的绝对差异为6.99 pg/L (95% CI，6.08至7.92；P < 0.001)，对应的百分比差异为11.88% (95% CI：10.45%至13.32%，P < 0.001)。IL-6降低幅度的绝对差异为13.04 pg/L (95% CI，11.64至14.43；P < 0.001)，对应的百分比差异为11.58% (95% CI：10.39%至12.76%，P < 0.001)。
Table 3. Comparison of inflammatory factor levels before and after treatment between two groups of patients with chronic pelvic inflammatory disease (Mean ± Standard Deviation)
表3. 两组慢性盆腔炎患者治疗前后炎症因子水平比较(均值 ± 标准差)
炎症因子 |
组别 |
基线 |
治疗结束 |
变化均值 |
组间差异 |
P值 |
TNF-α (pg/mL) |
试验组 |
57.92 ± 9.67 |
30.34 ± 5.85 |
−27.98 |
−6.99 |
<0.001 |
对照组 |
59.90 ± 9.13 |
38.51 ± 6.96 |
−20.99 |
IL-6 (pg/mL) |
试验组 |
114.11 ± 28.54 |
73.36 ± 17.94 |
−40.29 |
−13.04 |
<0.001 |
对照组 |
111.18 ± 31.28 |
84.39 ± 23.82 |
−27.25 |
3.5. 安全性
在试验组中，发生2例与穴位贴敷相关的皮肤瘙痒，在停止穴位敷贴后自行好转。不良反应总发生率为2% (2/100)，安全性良好。
4. 讨论
本研究结果显示，与对照组相比，试验组临床疗效的总有效率显著提高，下腹疼痛、腰骶胀痛、带下量多等临床症状改善更为明显。这表明中医特色护理方案更有利于湿热瘀结型慢性盆腔炎的改善。
中医学中并无慢性盆腔炎之病名，根据其临床特征可归属于“癥瘕”“带下病”“痛经”“腹痛”“热入血室”等范畴[15]。湿热瘀结型是最常见的中医证型，这主要归因于经行失调、劳逸失当、情志内伤等耗伤气血，损伤正气，湿热邪毒乘虚内侵，湿热与气血相搏结，瘀阻冲任胞宫，导致下腹疼痛、腰骶胀痛、带下量多诸症。因此，在临床治疗护理上，宜以清热祛湿、活血化瘀为主要原则[16]。
中药足浴和穴位贴敷中的中药处方是针对其湿、热、瘀的病理特点而立。方中制苍术、炒薏苡仁利湿祛浊，红藤、败酱草、黄柏清利湿热；大血藤、丹参、红花活血通经；乌药、延胡索理气止痛，诸药共奏清热祛湿、行气止痛、活血化瘀之功。此外，中药熏足充分利用了水的热力效应，使气血运行更加顺畅，通过从下至上的温热传导，使药力直达疾病所在[17]。穴位贴敷不仅可以实现药物的缓慢渗透效应，而且其特殊的穴位刺激功能还能够疏通经络，调节气机，从而提高药物的治疗效果[18]。
虽然慢性盆腔炎的发病机制尚不明确，但许多证据已经表明多种炎症因子参与了其的发生和发展过程[19]。TNF-α、IL-6是两种常见的炎症因子，其血清含量是评价机体炎症状态的重要标志[4] [20]。本研究结果显示，两组患者治疗后TNF-α、IL-6水平均较治疗前下降，然而，相比于对照组，试验组降低幅度更大。这表明中医特色护理方案能有效抑制炎症因子的表达，减轻病理性损伤，促进盆腔组织的修复。这也与既往研究结果相一致。先前有些学者已发现口服清热祛湿化瘀的中药方剂能减少TNF-α或IL-6表达，改善炎症反应，从而促进湿热瘀结型慢性盆腔炎的好转[21] [22]。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究在单中心进行，有必要进行多中心试验来验证本研究的结果。其次，由于本研究采取开放标签设计，有必要进行安慰剂对照试验来减少信息偏倚，增加结局评价的真实性。第三，由于本研究的观察期限仅为22天，这限制了对长期疗效及慢性盆腔炎复发情况的评估，因此，延长观察期限以评估这些重要结果将是必要的。第四，尽管在当前的研究中观察到中医特色护理方案在湿热瘀结型患者显示出有前途的结果，但是对于其他证型的推广效果，还需要进一步的研究进行明确。
5. 结论
本研究显示，相比于常规护理，中医特色护理方案能够提高湿热瘀结型慢性盆腔炎的临床疗效，改善临床症状，抑制炎症反应。
基金项目
成都中医药大学附属医院科技发展基金(23TS17)。
NOTES
*通讯作者。