1. 引言

卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)指脑卒中患者在发病7日内发生的非机械通气所致的肺炎，于第3天达到发病高峰，是发生脑卒中后90天内常见并发症[1] [2]。脑卒中会导致患者神经功能损伤，常引发吞咽障碍，进而引发肺功能异常并增加吸入性肺炎风险，从而导致SAP在临床上高发[3] [4]。有研究发现20%的急性脑卒中患者会出现SAP，使患者在30天内病死率增加3倍，导致住院死亡风险增加，对现代社会医疗资源造成严重浪费，患者经济负担加重[5]-[8]。因此，SAP的防治直接影响脑卒中患者的预后情况，如何有效防治SAP成为目前脑卒中疾病研究的重要方向。

中医历来重视预防，其特色“治未病”思想已有数千年历史。治未病思想突出强调预防为主、防治结合，是实现《纲要》提出的“健康中国战略”的具体举措，对临床实践有重要指导意义。随着当代医学发展模式的转变，医学干预的切入点逐步前移，其关注对象由“已病人群”向“未病人群”扩展，诊疗重心逐渐从“治已病”向“治未病”转移，前瞻性预防调养，消患于未病，其思想充分彰显中医养生预防、诊断治疗、康复保健的理论精华。因此，“治未病”思想在现今具有尤为重要的理论及应用价值[9]。基于“治未病”理论，通过归纳总结SAP的常见病因病机及治则，探讨卒中相关性肺炎的防治，有助于从中医视角深入认识疾病，提高防治效力，减轻医药卫生负担。

2. 卒中相关性肺炎的中医病因病机

中医学至今尚无SAP相应病名，临床常表现为喘息、咳嗽、呼吸困难或发热等肺炎相关症状[10]，可将其归属于“咳嗽”“喘证”等范畴，各位医家对SAP的病因病机持有不同的观点。张永康[11]认为SAP病位主要在肺，并且与脑、脾等脏腑关系密切，病因可分为外感与内伤，外感起病急，常为风、寒、燥等邪气侵袭肺卫引起，内伤病势和缓，痰、热、瘀为常见病理因素。王颖[12]认为SAP是内因合外因共同作用的结果，气血内虚为内因，痰、热、瘀为外因，病情逐渐发展。营气濡养功能及卫气卫外功能减弱，此时复感六淫邪气，侵犯于肺则易发为SAP。基于SAP病因病机，有学者[13]通过对近几年文献进行回顾分析，得出SAP易出现证型为痰热壅肺、痰湿阻肺、肺脾气虚、气阴两虚，还可能同时兼有瘀血阻络之证。刘玥等[14]通过查阅有关文献，将SAP治法总结为：清热化痰法、理气化痰法、化痰开窍法、益气化痰法、温阳化痰法、通腑化痰法、活血化瘀法、扶正固表法八类，为SAP预防及治疗提供一定思路。近年来，越来越多的学者从中西医结合角度进行SAP的防治研究，中医药循证研究也证实了中医药在预防、治疗、防止并发症、提高生活质量等方面发挥着重要作用。

3. 治未病理论在卒中相关性肺炎防治中的意义

《千金方》云：“上工治未病之病，中工治欲病之病，下工治已病之病”。未病、欲病、已病三类，是中医学最早的三级预防概念，与现代医学对于慢性疾病的预防所提出的三级预防的思想相一致，为后世医家对中医预防理论研究奠定基础，并且为基于“治未病”理念下SAP的防治提供了坚实的理论基础。中医“治未病”思想与西医对SAP的预防、诊治、减少器官损害等防治策略具有一致性。基于“治未病”理念防治SAP主要体现在三个方面，即未病先防的早期干预，积极治疗脑卒中预防感染发生，常表现为炎症因子的实时监测、早期吞咽功能训练和防止误吸等；既病防变的协同抗感染，调节代谢，避免感染向其他组织传变；愈后防复保护靶器官，防止SAP复发。作为脑卒中常见并发症，SAP复发率较高，与神经系统的恶化紧密相连，进而导致护理需求和经济负担的加重[15] [16]。

并且卒中后免疫抑制是SAP发生的关键内在机制，其核心表现为免疫细胞功能抑制和免疫应答失衡。这一现代病理状态，与中医理论中卒中后患者普遍存在的“正气虚”，特别是“肺脾气虚”、“卫气不固”的病机高度吻合。深入理解这种对应关系，不仅为SAP的中西医结合防治提供了理论依据，也为通过中医“治未病”思想调节免疫、防止疾病发生和进展指明了方向。

4. 治未病理论在卒中相关性肺炎防治中的应用

4.1. 未病先防做好卒中相关性肺炎的预防

4.1.1. 西医“卒中防炎”

SAP的发生与感染密切相关，现代医学研究显示[17]，SAP病原菌主要为革兰阴性杆菌，感染占比可达49%，其次为革兰阳性球菌和真菌。因此，炎症因子的监测对预防SAP具有重要意义。有学者[18] [19]进行临床研究发现，早期对SAP患者进行血清PCT及CRP水平检测具有重要意义。邱惠华[20]等人对900名中风患者与146名健康对照者进行临床研究发现，与健康对照相比，急性缺血性卒中患者的纤维蛋白原–前白蛋白(Fibrinogen-prealbumin ratio, FPR)比值更高，并且高水平的FPR与SAP独立相关，对SAP的提前发现具有预防意义。针对感染病因，预防性抗生素虽减少了整体感染，但并没有改善卒中的临床结局[21]，目前各国均不推荐应用抗感染药物预防SAP [10]。其次，一项最新研究[22]表明，骨髓间充质干细胞(BM-MSC)具有抗感染和免疫调节双重功能，其通过释放迁移体(迁移依赖性细胞外囊泡)促进肺巨噬细胞的细菌吞噬作用，对SAP具有良好预防效果。

吞咽障碍作为SAP的一个独立风险因素，是脑卒中后常见结局和临床并发症，其发生率大约在37%至78%之间。在脑卒中发生后，及时识别吞咽功能障碍对于制定营养管理策略至关重要，早期的吞咽功能训练有助于降低肺部并发症的风险[23]。郜宪林[24]对122位脑卒中患者进行临床对照研究，发现采用吞咽–摄食管理联合肌电生物反馈疗法可以有效提高患者自主吞咽功能，从而降低脑卒中吞咽障碍患者肺炎的发生率。此外，脑卒中患者易将口咽分泌物、食物残渣等误吸至肺内，增加SAP发生率[25]，因此对卒中病人吞咽障碍的常规护理有益于预防SAP的发生；科学的护理培训、规范的SAP风险评估、合理的气道廓清以及渐进的早期活动4个方面的正确护理也降低了脑卒中相关性肺炎的发生率[26]。

对脑卒中患者实行肺分级康复护理方案，在基础肺康复策略之上，进行两级肺康复策略，其中一级策略包括被动排痰技术，被动肢体活动，被动吞咽训练，促醒护理等，二级策略包括呼吸方式训练、关节活动度训练以及摄食训练等，很大程度预防ICU病人脑卒中相关性肺炎的发生，降低肺部感染的严重程度、改善呼吸功能、上肢功能和缩短ICU住院时间[27]。

4.1.2. 中医预防SAP

“正气存内，邪不可干”，中医学认为，脑卒中的发病前提为正虚，虚不受邪，导致卒中后外邪侵袭肺部引发咳嗽等肺部相关症状。中医提倡日常生活中应遵循自然规律，保持身心健康，做到“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”，以达扶正固本、增强体质的目的。

卒中后吞咽障碍是SAP的主要危险因素，具有较高的发病率和病死率。围绕针灸预防手段助力改善卒中后吞咽障碍，开展了大量研究且成果显著。文献研究[28]分析表明，针刺治疗联合吞咽康复训练可以降低卒中后吞咽障碍患者SAP发病率，针刺选穴组合中廉泉、风池、翳风预防效果最佳。其次，有临床研究[29]表明，在基础鼻饲营养液基础上，增加针刺治疗对预防SAP具有相互协同作用，具体选穴为风府、完骨、风池、翳风、天突、水沟、内关、廉泉、金津、玉液，此治疗方法为探索中西医结合预防、治疗SAP提供了一条新思路。在中医特色护理方面，实行以肺、大肠、胃经为主的经络与穴位按摩，配以天突、膻中、双肺俞、定喘等穴位贴敷，肺、皮质下、神门等耳穴压豆。与一般护理相比，中医特色护理临床降低约18%卒中相关性肺炎发生率[30]。

4.2. 既病防变及早诊治避免疾病传变

4.2.1. 西医治疗SAP

发生SAP时，应立即进行治疗以防出现感染控制不佳、波及多个脏器等情况，继而导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症等急重症危及生命。西医应以积极治疗缺血性脑卒中为主，采取溶栓取栓、营养脑神经等方法。同时需要进行抗生素治疗，在初始经验性抗感染治疗前，应迅速开展临床样本的培养与药物敏感性测试明确致病原，并根据培养结果选用敏感抗生素进行治疗。在SAP专家共识中提到[10]，抗生素可依据CURB-65或PSI量表评估后进行用药指导，轻中度SAP患者首选头霉素类、氧头孢烯类抗感染药物或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂的复合剂，疗程一般5~7天；重症SAP患者一般选用选厄他培南，或者亚胺培南、美罗培南等，平均疗程7~10天，兼顾厌氧菌的混合感染治疗可考虑联合用药。使用敏感抗生素治疗的同时，还需要对患者进行退热、止咳、平喘等对症处理。除此之外，医护人员应对SAP患者开展特殊肺炎护理来改善肺炎感染程度，如进行口腔管理以减少口咽部条件致病菌传入呼吸道，监测血氧饱和度或者血气分析以监测肺呼吸功能等。

另外，SAP从某种程度是患者免疫力不足导致的感染。某项临床研究[31]表明，维生素E可以通过抑制中性粒细胞凋亡来治疗肺部感染，补充维生素E对SAP具有辅助治疗作用，为其临床治疗提供新思路。

4.2.2. 中医治疗SAP

中药是中医治疗SAP的首选治疗方案。痰热壅肺证是SAP临床常见证型，陈美玲等[32]研究发现宣肺固金汤可以降低血清PCT、CRP水平，提示在西医治疗基础上联合宣肺固金汤治疗可有效控制感染和机体炎症反应。化痰清肺方[33]能够有效抑制CRP、WBC、N%等炎症因子，降低体温，提高病原菌清除率。李德需等[34]对110名患者进行临床观察，发现参苓白术散加减治疗肺脾气虚型SAP具有显著的效果，能够有效控制病情进展，调节炎症因子表达，增强机体免疫防御能力，提高综合疗效。

中药注射液辅助治疗SAP是临床常用的治疗方法，有学者通过文献分析发现[35]，辅助使用中药注射液的临床疗效优于单独使用常规西医治疗，并且在安全性方面，不良反应/事件的发生大多为红疹瘙痒、皮肤过敏、消化道不适、注射部位不适等，以上不良反应/事件均为轻度，因此，中药注射液治疗SAP具有效果好、安全性高的特点。

在西医常规治疗的基础上联合使用痰热清、血必净、喜炎平等中药注射液能降低内毒素水平、炎性反应，提高SAP的临床综合疗效。痰热清注射液由黄芩、连翘、金银花、熊胆粉、山羊角等药物组成，具有清热、化痰、解毒之功效。现代药理研究[36]显示，痰热清注射液可抑制免疫细胞的超敏反应，改善患者的肺泡换气功能。王静涛[37]等研究发现痰热清注射液联合头孢哌酮/舒巴坦治疗，可降低中医证候评分，提高病原菌清除率。血必净注射液为纯中药制剂，由赤芍、丹参、川芎、红花、当归等5味药制备而成，可通过抑制炎症反应、调节免疫功能、改善凝血功能、拮抗氧化应激等多种途径控制感染[38]。王小芳等[39]学者通过文献研究发现，与单纯西医常规治疗相比，联合血必净注射液能够提高SAP临床治愈率。

基于中药治疗基础，临床上亦常联用针灸进行辅助治疗。吴柯玫等[40]对文献进行分析总结，表明针灸可调节NLRP3/Caspase-1等炎症信号通路、改善卒中诱导的免疫抑制、抑制炎症反应、防治误吸以及调节肠道菌群，证实针灸可提高SAP临床疗效与生存质量。王颖等[41]进行临床研究发现：针刺与清肺祛痰汤联合应用能有效改善痰热壅肺型SAP患者临床症状，提高细胞免疫功能，抑制炎性反应，针药结合疗效优于单纯针刺或中药治疗。加味苓桂术甘汤合针灸可有效降低炎症因子数量，降低卒中评分量表(NHISS)评分，改善神经功能缺损，治疗阳虚寒饮伏肺卒中相关性肺炎疗效更佳[42]。

中医其他辅助治疗也可加强SAP治疗效果。张佳翔等[43]对63例SAP患者进行临床分组治疗，发现与普通对照组相比，予俞募配穴法埋线可改善该病临床症状体征。孙忠人等[44]实验发现，在血必净注射液与常规西医治疗基础上，予电针颈夹脊穴治疗后可显著降低炎症反应，缩短体温恢复、咳嗽消失、肺部啰音消失时间，表明电针在治疗SAP上具有明显效果。

4.3. 病后防复康复治疗提升生活质量

4.3.1. 现代康复预防

SAP恢复后，患者及家属应特别注意脑卒中风险因素的综合管理。现代流行病学研究发现[45]，卒中患者发病6个月内复发率为8.8%，5年内复发率高达25%，其预后与首次卒中相比更差，故对愈后管理应更加严格。日常控制血糖血脂水平、精准监控血压、戒烟限酒、规律运动及遵医嘱服药等，是防止脑卒中复发的基本方法。在此基础上，还应当注意患者营养状态，有学者临床研究发现，热量–蛋白营养不良是SAP发生的独立危险因素，在患者恢复后应该给予足够的营养支持，降低患者脑卒中并发肺炎的复发概率[46]。其次，患者应注意呼吸道管理，佩戴口罩，避免吸入冷空气、污染物和刺激物引发上呼吸道感染、急性支气管炎等情况引发肺炎。

4.3.2. 中医康复预防

运用中医手段可促进患者康复并防止SAP复发。传统体育疗法如近年来推广的太极拳、八段锦等，具有活动筋骨、疏通气血、调节气息、增强体质等功效。研究发现[47] [48]，太极拳可显著提升膝关节肌肉力量与改善老年人的运动功能及运动相关脑区的神经激活情况。相较于太极拳，八段锦动作更简单，便于患者自我训练，同时还融合了现代呼吸康复中的呼吸肌训练、运动训练、心理康复等多个要素，对改善患者肺功能具有良好效果[49]。陈珺雯等[50]将传统八段锦的改编成改良八段锦运动，对42例脑卒中患者进行临床对照观察，发现改良八段锦运动不仅可以治疗原发病脑卒中，而且有助于改善患者的心肺功能和上肢运动功能。

众多研究表明，针灸、推拿按摩、艾灸等中医特色疗法可以通过疏通经络、调和气血等方式改善肺功能[51]。“三伏贴”是中医治未病的具体应用，作为冬病夏治疗的重要手段，具有通经活络、生发鼓舞人体正气作用，可在SAP的康复治疗与预防中起到一定作用[52]。近年来，膏方的使用日益增多，功效从补益演变到补虚、却病、纠偏等多个方面。研究表明[53]，膏方配伍呈现补而不滞、寒热同调、动静结合、以平为期的特点，对于治疗肺系疾病缓解期具有良好功效。

5. 小结

将未病先防、既病防变、病后防复的“治未病”理念灵活运用于SAP的预防和治疗中，形成“防–治–康”的三级预防管理模式。对病未发者中医采用扶正固本、增强体质的原则来整体改善免疫功能，西医采用炎症因子的实时监测、早期吞咽功能训练、防止误吸等手段预防疾病发生；对已患SAP者，运用中西医结合治疗，在西医药治疗基础之上，采取中药、针灸、中药注射液等辅助治疗可提高治疗效果，促进患者康复；对于康复后患者，给予饮食、运动的宣教和指导，运用推拿、三伏贴、膏方等中医手段来改善偏颇体质，缓解临床症状，提高生活质量，以纠偏却病。综上，在SAP中坚持治未病理论，防治并重，对于阻断SAP发生发展，防治其并发症具有重要意义。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献