1. 引言

急性获得性共同性内斜视(acute acquired comitant esotropia, AACE)是一种急性发生的，双眼视发育完成的儿童或成年后发病的共同性内斜视，起病突然，通常伴有复视等临床症状，眼球运动检查无明显异常且患者伴有调节痉挛、高度近视眼或低度远视眼以及长期近距离工作等情况，多发生在年长儿童、成人，其特点是突然出现的共同性内斜视伴有水平同侧复视，各个方向斜视度一致，眼球运动正常，具有一定的双眼视功能。其发生可能与融合机能破坏、近视、原有的隐斜或单眼注视综合征失调、身体或精神因素等有关。

根据Burian和Miller的研究，AACE可分为3种类型[1]，III型AACE是临床中最常见类型，发生的机理被认为是由于近视未矫正，导致视物过近，诱发辐辏过度，内直肌张力增加，导致眼的集合与分开之间的力量不能平衡，最后导致内斜视。

手术矫正斜视是治疗III型AACE的首选方法。我们在临床工作中发现III型AACE的手术量要大于共同性内斜视的常规手术量，如果按照常规手术量设计手术，手术后欠矫比例增加，内斜视度数残留，患者复视及视疲劳症状不能改善，往往需要二次手术，给患者带来精神困扰和经济负担。既往文献亦少有具体手术量及相关影响因素的报道。

本研究采用回顾性病例对照分析，收集2022年01月至2024年12月行手术治疗的AACE III型患者69例，男39例，女30例，对照组共同性内斜视(ET) (含非调节性内斜视，部分调节性内斜视及婴儿型内斜视) 71例，男40例，女31例。常规视力检查、中、高度远视患者用1%阿托品软膏，每日2次，连续5天，近视及轻度患者复方托品卡胺滴眼液，连续4次后行检影验光，裂隙灯显微镜眼前节检查及眼底检查，排除眼底病变或其它眼病。AACE患者常规行头颅CT或者头颅MRI，排除颅内病变，对患有间歇性内斜视或斜视度变化的患者进行神经学检查和综合病史，以排除周期性内斜视和重症肌无力。申明本研究遵循了《赫尔辛基宣言》的原则，并得到了厦门大学附属厦门眼科中心伦理委员会的批准。

专科检查包括矫正视力、屈光度、眼前节、眼底、眼球运动检查，三棱镜加交替遮盖测量术前和术后 33 cm及6 m距离视标的斜视度，9个诊断眼位斜视度数以及三棱镜耐受试验。术前全麻下被动牵拉试验明确水平直肌是否存在麻痹、限制或紧张因素。术前全麻下测量内直肌肌止端距离角膜缘距离。根据术前看远斜视度数设计手术量，手术方式为单侧内直肌后退或者双侧内直肌后退，手术量依据6 m距离斜视度，总手术量为双侧内直肌后退量(mm)之和。术后1周、3个月和6个月进行随访，观察手术后眼位正位，欠矫及过矫的情况。手术量记录为单条内直肌每后退1 mm可以矫正的内斜视三棱镜度数。

2. 结果

本研究ACCE组69例，男39例，女30例，ET组71例，男40例，女31例。从年龄分布看，ACCE组<7岁1例(1.44%)，7~39岁48例(69.56%)，≥40岁20例(29%)；ET组<7岁39例(54.93%)，7~39岁29例(40.85%)，≥40岁3例(4.22%)。根据术前斜视度的大小，手术方式采用单侧内直肌后退或者双眼内直肌后退。69例ACCE患者65例术后远近均正位，4例患者6 m内隐斜，三棱镜中和4 PD~10 PD，所有患者复视均消失(表1)。ACCE组内直肌肌止端距离角膜缘平均4.3 mm ± 0.23 mm，ET组平均4.5 mm ± 0.21 mm，ACCE组术前平均斜视度34.9 PD ± 13.09 PD，平均总手术量9.26 mm ± 2.78 mm；共同性内斜视组术前平均斜视度36.32 PD ± 14.74 PD，平均总手术量8.91 mm ± 2.53 mm (表2)，有统计学差异。两组手术量的分布图，也表现出ACCE组多数病例手术量多于ET组(图1)。

Table 1. Clinical features of ACCE group and ET group

表1. ACCE组和ET组临床特征

续表

Table 2. Analysis of surgical dose in ACCE group and ET group

表2. ACCE组和ET组手术矫正量分析

Figure 1. Distribution of operation dose in ACCE group and ET group

图1. ACCE组和ET组手术量分布图

3. 讨论

根据Burian和Miller的研究[1]，AACE可分为3种类型：I型(Swan型)是指继发于一段时间单眼遮盖或者视力丢失后融合被打破；II型(Burian-Franceschetti型)除了生理或心理压力外，没有明显的潜在原因，这种类型通常伴随中度远视和微小调节；而III型(Bielschowsky型)常发生在近视患者中，看远内斜，看近正位或内斜度较小，不伴外直肌麻痹。III型急性共同性内斜视发生的机理被认为是由于近视未矫正，导致视物过近，诱发辐辏过度，内直肌张力增加，导致眼的集合与分开之间的力量不能平衡，最后导致内斜视[1]。III型AACE的发生与近视及近距离用眼时长相关[2] [3]我国近视患病率一直居高不下，加上电子产品的大量使用，近距离用眼量不断增加，其发病率呈逐年上升趋势。在III型AACE发生机制中，除了与长期近距离用眼的生活习惯有关，有学者认为还与患者本身集合功能强，以及内直肌解剖位置相关联。在本研究观察的病例中，ACCE组患者内直肌肌止端距离角膜缘4.3 mm ± 0.23 mm，ET组4.5 mm ± 0.21 mm，从平均数上看，ACCE组较ET组更靠近角膜缘，也许是这类人群更容易出现内斜的原因之一，虽然统计学上P > 0.05，考虑到两组数据在年龄分布上占比不同，均值会出现偏移。ACCE组7岁以上占比98.56%，ET组45.07%。根据人类眼轴发育规律，眼轴在6周岁时可达23 mm，接近成人眼轴。眼球越小相对的直肌肌止端越接近角膜缘，因此还需要扩大样本量，根据年龄分组进一步讨论。从矫正视力看，ACCE组后天发病且多为学龄后近视人群，有轻度弱视7例，ET组含婴儿型、非调节性、部分调节性内斜视，发病年龄早，弱视比例相对高。从屈光度分布看，ACCE组的中度、高度近视占比最大，与既往文献报道一致；ET组轻度远视或正视占比最大，以非屈光调节性内斜视和婴儿型内斜视多见。年龄分布上看，ACCE多见于7岁以上学生及中青年人群，与这部分人群日常近距离用眼时间长有关。ET组7岁以下人群占54.93%，低龄儿童多见。

ACCE治疗，早期可以采用非手术方式：内直肌注射肉毒素，文献报道随访6个月有效率为90.48%，手术的有效率100% [4]；配戴三棱镜，当患者不适合或不接受有创治疗时，可配戴三棱镜用于消除复视[5]，这类患者要求斜视度 ≤ 25 PD。病程超过6个月可以考虑手术矫正。ACCE的发病年龄多数在6岁以后，此时的立体功能已经建立，多数患者的立体功能都能在手术后恢复。手术作为ACCE最常用的治疗方法，我们在临床工作中发现按照共同性内斜视的常规手术量设计手术，手术后容易出现欠矫，又重新出现复视和视疲劳。Ali等发现71%的患者术后长期随访，仍存在2 PD~14 PD残余内斜视，因而建议对于AACE的患者，为避免术后欠矫，应适当加大常规手术量，根据大多数患者的残余斜视度数，手术量可以增加额外的10Δ [6]。Lee及Kim认为ACCE成功组和失败组都需要比Parks手术台显示的更大的内侧直肌收缩量，成功组增加40.6% ± 25.8%，失败组增加7.9% ± 6.9% (P = 0.028) [7]。赵晨教授团队[8]的研究发现ACCE患者手术前斜视度< + 40 PD，做单眼外直肌后退联合内直肌缩短时(R&R)，内直肌缩短量增加0.48 mm；≥ + 40 PD时，内直肌缩短量增加1.28 mm。其他研究中，对于同样具有发散不足特征的内斜视，比如眼松弛综合征，Chaudhuri等报道称，由于直肌伸长和外侧直肌滑轮下外侧移位导致的眼下垂综合征导致的发散性瘫痪内斜视患者必须增加剂量[9] [10]。

根据手术前斜视角度选择手术方式，包括单眼或双眼内直肌后退，单眼的内直肌后退联合外直肌缩短。本研究选取单侧内直肌后退或者双侧内直肌后退患者做为研究对象，直肌后退，肌肉固定处不易移位，手术量稳定，同时便于计算总手术量，减少因主刀操作造成的人为误差。参考Parks的手术量[11]，内直肌每后退1 mm可矫正4 PD。对照组手术后未出现欠矫或过矫术前平均斜视度34.00 PD ± 13.60 PD，总手术量8.44 ± 2.67，每后退1 mm可矫正4 PD，与既往文献报道一致。ACCE组术前平均斜视度31.04 PD ± 10.46 PD，总手术量8.96 mm ± 2.70 mm，每后退1 mm可矫正3.46 PD，矫正量为ET组的86.5%。换言之，矫正同样的斜视度，ACCE组需要更多的手术量，每1PD需要增加16%的手术量。在我们统计的69例III型AACE患者中有5例手术后欠矫，4 PD~10 PD，欠矫病例主要出现在病例收集早期，按照常规手术量设计手术，后期对手术量进行了调整，增加了手术量，随访过程中所有病例未发现过矫。

总之，相对共同性斜视，ACCE需要更大的手术量，如果按照常规手术量，术后易欠矫。本研究还有许多不足之处，应对不同斜视度进行细分，加入校正系数，以期预测值能够尽可能接近实际手术量。在未来的工作中将对已有病例继续随访，并且继续纳入新病例，16%的增加量还需要临床大量病例进一步验证，并不断修正。希望能够对临床医师的手术设计有所帮助。

基金项目

《急性共同性内斜视眼外肌解剖学特征、双眼视功能及手术设计临床研究》项目号3502Z20214ZD1220、厦门市医疗卫生指导性项目。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献